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呼吸机应用

发布者:红桃6     来源:      发布时间:2018-11-22

          辅助通气是一种机械支持使气体出入肺内。机械支持可以是持续扩张压力装置、环绕胸部的负压装置、或正压呼吸机。应用辅助通气的原则是根据呼吸窘迫或呼吸衰竭的程度,提供不同等级的呼吸支持,这种治疗应在呼吸困难症状变得明显时就要尽快开始。新生儿气管内插管指针:需要长期正压通气,气囊及面罩通气无效,需气管内吸引,或疑有膈疝。

常用模式:CPAP,PC,IMV(+PS),PRVC,HFV

1 持续气道正压(CPAP)

定义:有自主呼吸情况下在气道内保持正压。
作用:增加跨压力、功能残余气量和气道直径,节省肺泡表面活性物质,以及压低膈肌。
连接装置:很多种,头罩、面罩、鼻罩、各种样式的鼻塞、鼻咽导管和气管内导管。都有一些缺点,以鼻塞优点较多。
应用CPAP的临床指征:呼吸增快,吸气性胸廓凹陷,呻吟,需吸氧治疗。RDS可早期应用鼻塞CPAP。
CPAP参数:压力0.49kPa(5cmH2O);调整FiO2使Pa O2维持在6.67—9.33 kPa(50—70mmHg)。若压力为0.49 kPa(5cmHO2),吸入80%—100%氧,而Pa O2不能满意地达到6.67—9.33 kPa(50—70mmHg),就应该应用机械通气。

2 机械通气

新生儿机械通气是NICU常用的一种治疗方法,不应作为首选使用。
机械通气的指征:在用CPAP时表现明显的胸廓凹陷或频繁的呼吸暂停,FiO2为0.8—1.0时Pa O2小于6.67kPa(50mmHg),Pa CO2大于8 .66kPa(65mmHg),难治性代谢性酸中毒;心血管功能严重受损或有神经肌肉疾病。
2.1
目前用于新生儿的呼吸机大多是时间循环、压力限制和持续气流的装置,这类呼吸机有Sechrist IV-100B、Infant Star200、Infant Star500、Drager Babylog 8000、Newport和 VIP Bird等,都具有相似的结构和操作方法。婴儿呼吸机可被看成是一个简单的T形呼吸管道。
容量限制型单水平呼吸机很少用于新生儿,尤其极低出生体重儿,为要连续和精确地输入其所需的较少潮气量,最好不要用容量限制型呼吸机。
2.2 呼吸机参数:
潮气量、吸入氧浓度(FiO2)、呼吸率、吸气时间(Ti)、吸气峰压(PIP)和呼气末正压(PEEP)。
参数调节目的:尽可能低而又达到足够通气的参数,尽量减少呼吸机对肺脏和心血管的副作用。
呼吸机参数调节的指导原则:根据传统的肺呼吸生理力学的原则而设计的。
     一: 潮气量:6~8 ml/kg(足月儿);8~10 ml/kg(早产儿)。

     二: 吸入氧浓度(FiO2):使动脉血氧分压维持在50—70mmHg。

      三: IMV呼吸率:根据病人的自主呼吸能力确定。初调值20—30次/分钟,调节使
PaCO2 维持在50—60mmHg之间,患儿在呼吸周期的呼气相时产生自主呼吸。
有严重肺部疾病需要用机械通气的患儿,一般PaO2维持在5.33 kPa(40mmHg)或稍高是允许的。对心脏病人在用呼吸机时PaCO2维持在5.33 kPa(40mmHg)左右,脑水肿病人PaCO2维持在2.67—4.00 kPa(25—30mmHg)。这两种病人通常无肺部疾病,此时只用较低的呼吸参数设定,因而发生合并症的危险性也较小。
PaCO2增高可引起脑血流量增加和颅内压增高,增加颅内出血发生率,因此呼吸管理目的之一是经常维持PaCO2在正常范围。要预防颅内压增高,最简单的方法是抬高头部,不需要调整呼吸机参数来降低PaCO2。应注意高呼吸机参数不仅可增加肺气压伤危险,而且可增高颅内压。

         四: 吸气时间(Ti):常规通气技术时,将吸气时间定为0.5秒,同时用较低呼吸率(≤40次/分)。为了提高人机协同性,现有人主张,提高呼吸频率(40~60次/分)。

         五: 吸气峰压(PIP):可以观察胸廓起伏调整PIP,此时压力常在20—30 cmH2O。低PIP用于病情较轻肺顺应性略高的患儿。不能为纠正低氧血症而不断增高PIP。
对NICU工作人员来说,养成观察每一个用呼吸机病人胸廓起伏的习惯非常重要。气道阻力增加常由于气管导管阻塞所致。

       六: 呼气末正压(PEEP):在机械通气的呼气相时,在气道内维持正压,使肺不张区重新扩张进行气体交换,增加功能残气量、改善肺顺应性和动脉氧合作用。各个病人肺部病变程度不同,很难对每一个病人确定最佳PEEP。常将PEEP设定5cmH2O,严重的吸气性凹陷是提高PEEP的指征,增加幅度为每次2 cmH2O,根据观察胸廓凹陷和氧合功能判断效果。

   七:参数的调节:在常规通气技术正确应用参数时,患儿有自主呼吸,吸气凹陷减轻,血气改善,应降低呼吸机参数。
若PaCO2在50mmHg以下,不再伴有用力的自主呼吸,此时呼吸率可以2—5次/分的幅度下降。明显胸廓起伏的,PIP下降2—5 cmH2O/次。PaO2大于60mmHg,FiO2可按当时吸入氧浓度1/10下降。PEEP、Ti、氧流量通常保持不变。
临床情况恶化的表现是低氧血症、PaCO2升高到8.0 kPa(60mmHg)以上,以及明显的用力呼吸。可增加FiO2,PIP,呼吸率,PEEP;Ti一般保持在0.5秒。
高频正压通气(HFPPV);吸气压力平台。
2.6 呼吸率40—100次/分,并与自主呼吸同步
呼气时间保持在0.5秒,吸/呼比保持在1:1。

2.7 呼吸机的撤离
FiO2每次下降2%—10%,维持PaO2在50—70mmHg。呼吸率每次下降2—5次/分,维持PaCO2在50—60mmHg,且自主呼吸没有过分用力的表现。胸廓起伏很明显时,应降低吸气峰压。
2.8 拔管
当呼吸率降低至6次/分,病情稳定,FiO2小于40%,PaO2在50—70mmHg,PaCO2在50—60mmHg。
2.9 呼吸机管道
2.10 气管插管途径:首选鼻插管
2.11 吸痰
对用辅助通气的病人都需要进行物理治疗包括改变体位和吸痰。气管内吸痰至少每隔2—4小时一次。
2.12 经皮氧分压监护
2.13 肌肉松弛剂:一般不主张用
无论什么原因引起的患儿激惹不安,首先要确定原因而不要首先用肌松剂。如没有明显原因,此类病人可能需要温柔的爱抚或一奶嘴,少量镇静剂如苯巴比妥或吗啡类制剂,较肌松剂更为合适。
2.14 持续高PaCO2
在高呼吸率和胸廓起伏良好情况下,很少会有高PaCO2。如有高PaCO2很可能是高生理死腔所致。单纯PaCO2增高不伴有低氧血症,病人可以难受。此类病人最好用高频通气治疗。
3 病人触发通气(PTV)
采用气流、气道压力、胸部阻抗或腹部运动传感器来测出病人吸气动作的开始。在SIMV形式时,呼吸机仅在预先设定的时间内发生呼吸。
PTV可使潮气量增加(呼吸机呼吸加病人自主呼吸),减少呼吸运动所做的功,并使病人与呼吸机的呼吸同步。
4 高频通气(HFV)
高频通气是一种新的通气方法,在频率很高的情况下产生小的潮气量。市场上有四种高频通气呼吸机:高频正压通气、高频喷射通气(HFJV)、高频断续气流(HFFI)和高频震荡通气(HFOV)。
5 小结
对处理呼吸困难的患儿应强调:
1、密切关注患儿的症状变化;
2、早期先用鼻塞CPAP;
3、如需用机械通气,可用IMV形式,允许存在自主呼吸,减少肺气压伤的产生并有利于撤离;
4、当患儿病情稳定时,即积极考虑撤离呼吸机


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